所谓肺结核播散是指结核从原发病灶扩散到其他部位的过程，主要包括液化后坏死物直接通过自然管道（支气管）排出或经淋巴道和血道播散至其他器官3大途径（图1）。这3大途径具体的过程是怎样的？又有何影像学特征？
图1结核播散示意图
（左边路径为支气管播散；右边为血行和淋巴结播散）
自然通道（支气管）播散
支气管播散分为广义播散灶和狭义播散，大致过程如图2所示。
图2支气管播散示意图
广义的支气管播散灶是指显微镜下见病灶位于细支气管周围的肺泡内，光镜下在细支气管周围的干酪坏死灶中可见到结核结节，主要表现为病理改变，影像学未必可见。
影像学上的支气管播散是一个狭义的概念，主要是指由肺内原发病灶继发的、沿支气管的播散，是肺结核的一种播散形式。
支气管播散的CT表征
在高分辨率CT（HRCT）上，初始表现为“多簇状”分布（图3），呈“玫瑰花”样小叶中心病灶或“树芽征”样的小叶中心分支状病灶。
图3支气管播散初期
当病变进一步进展，充满整个肺小叶并表现边缘光整的密实片状病灶时，此时称之为小叶性病灶（图4）。若多个小叶病灶相互融合则又称之为小叶融合性病灶（图5）。
图4小叶性病灶
图5小叶融合性病灶
如果除了有树芽征，CT上还有明显结核结节、空洞（图6）同时存在，便可确证为结核的支气管播散。
图6树芽征与结节、空洞同时存在的支气管播散
与支气管肺炎的鉴别
支气管肺炎CT亦可见树芽征且成片出现，但支气管肺炎的CT常呈片状结构（图7）而非多簇状，可以此与支气管播散区别。
图7支气管肺炎CT表征
淋巴道播散
淋巴道的播散可导致广泛淋巴结结核，不仅纵隔内隆突下、气管旁及锁骨上下淋巴结，甚至腋下、腹股沟、腹膜后、肠系膜淋巴结等处的淋巴结均可能受累。初次感染肺结核时常见的原发综合征（图8）亦是通过淋巴道传播。
图8原发综合征
血道播散
结核菌大量进入肺静脉，经过体循环到达包括肺在内的各器官，而导致全身各器官粟粒样病变。
血行播散型肺结核
为全身性器官多发性结核的一种，可分为急性和亚急性/慢性两类（图9）。大量结核菌一次或短期内数次经血行达肺可形成急性血行播散型肺结核；而结核菌在较长时间内多次侵入肺，病灶新老杂陈则常导致亚急性/慢性血行播散型肺结核。
图9血行播散型肺结核
（左图为急性；右图为亚急性/慢性）
最显著的CT表征为两肺弥漫分布小结节病灶，可以双肺弥漫性分布、也可以单肺叶、肺段随机分布，直径约1-3mm，呈圆形或椭圆形，称之为粟粒样病灶（结节）。
急性血行播散型肺结核平片（图10左）可见两肺见粟粒样微小结节，CT（图10右）则更为明显，其分布、大小和密度均较均匀，有时下肺可略多。
图10急性血行播散型肺结核（左：平片；右：CT）
亚急性/慢性血行播散型肺结核（图11）的结节灶大小、密度和分布均不均匀，以上中肺为著，此外还可同时存在小斑片影。
图11亚急性/慢性血行播散型肺结核（左：平片；右：CT）
播散途径并非绝对区分，不同的播散途径也可同时出现，比如血行播散型肺结核可合并支气管播散（图12）。
图12血行播散型肺结核可合并支气管播散
从图中可以看到双肺有弥漫性分布的粟粒样致密影，大小约1-2mm，边缘模糊；肺上叶病变内同时可见沿支气管分布的小树芽状密度增高影。
来源：医学界影像诊断与介入频道
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