结核感染T细胞检测在结核病合并终末期肾病

文章来源：孟小蓉，包勇.中华肺部疾病杂志年6月第6卷第3期

结核病是全球主要公共卫生问题之一，严重危害人类健康，免疫缺陷更是结核易感的重要危险因素。据统计，慢性肾衰竭患者合并结核感染的发生率显著高于同地区同期结核病发病率。长期透析的终末期肾病(endstagerenaldisease，ESRD)患者感染结核的患病率较普通人群高6～25倍。此类患者往往缺乏典型的临床症状、体征或影像学改变，更难以取得病原学证据，加之临床医师对肾脏功能不全者的抗痨治疗顾虑重重，易于延误诊断及治疗，导致较高的病死率。因此如何早期明确诊断此类患者具有重要的临床意义。随着γ一干扰素释放实验(interferongammareleaseassays，IGRAs)的研发和应用，人们发现结核感染T细胞检测(T-SPOT.TB)实验在肾病透析合并结核患者的早期诊断中有较高敏感性、特异性及安全性。

一、透析患者合并结核感染的患病机制

①细胞免疫缺陷:终末期肾病患者本身存在细胞免疫缺陷，并且不会因透析所消除或改善。因此机体不能有效消除或局限结核菌，故常并发结核的肺外播散，其比例大约占到免疫缺陷患者的15％～20％。；②单核一巨噬细胞系统反应受损:Ruiz等研究发现，终末期肾病患者中性粒细胞和单核巨噬细胞趋化力、吞噬力及杀菌力均下降，而且由于巨噬细胞Fc-γ受体功能受损，故其抗原呈递功能也下降，进一步导致机体清除结核杆菌能力下降；；IL-2及IL-2R低表达：已证实IL-2是由成熟T淋巴细胞产生的一种具有多种免疫增强记忆的细胞因子，它与高亲和力的IL-2R结合后在激活T细胞产生免疫反应过程中起着十分关键的作用，而ESRD患者IL-2及IL-2R均呈低表达，故导致ESRD患者免疫调节作用降低；④T细胞抗原识别力下降，NK细胞功能受损也是其结核易感的原因之一；⑤PGE2异常增多：前列腺素E2(phenylglycidylether2，PGE2)是一种免疫抑制因子，在机体免疫调节中发挥作用，研究证明终末期肾病患者血浆PGE2含量异常增高，它与CD4+／CD8+细胞比值及NK细胞活性呈负相关，提示PGE2可能对T细胞亚群和NK细胞活性存在抑制作用。也有学者认为PGE2增多仅仅是机体对炎症反应的保护性调节，目前，PGE2作用的具体机制尚不完全清楚；⑥宿主的易感基因:近年来关于HLA—DR等结核易感基因的研究也证实结核的易感性与部分宿主因素有关。

二、T-SPOT.TB在肾病透析合并结核患者中的应用

据报道，肾病透析合并结核患者的病死率在17％一75％不等，且结核菌感染作为独立危险因素，可增加透析患者42％的病死率。IGRAs对透析合并结核的潜在感染患者却具有独特的优势。Chung等对例血液透析合并潜在性结核感染患者的研究发现，T-SPOT.TB敏感性达65.7％，特异性41.9％。而另一项来自西班牙对54例血液透析合并潜在结核感染患者采用TST检测结果显示，其第一次TST阳性率为29.6％，而第二次TST阳性率也仅仅为31．5％。此外，张立华等将T-SPOT与结核纯蛋白衍生物(PPD)检测相比较发现，例结核病患者中PPD阳例,其阳性率为62．6％，T-SPOT阳性者例,阳性率86.5％，二者比较有统计学差异。Lai等采用T-SPOT.TB对29例透析合并活动性结核的患者进行研究发现其敏感性达91.7％,特异性为64．7％。

从以上实验发现T-SPOT在透析合并活动性结核感染检测中的高敏感性及特异性并且对LTBI诊断较TST也更为优越,但尚需要进一步系统评价。